NAŢIONALE Exemplar unic
SANATORIUL DE BALNEOFIZIOTERAPIE
ŞI RECUPERARE MEDICALĂ ,,DR. DIMITRIE
CANTEMIR”
NR. …………………….DIN………………
BĂLŢĂTEŞTI
DOMNULE COMANDANT,
Subsemnatul (a)
...................................................,cu domiciliul în
..............................,str.
........................................,
nr. ........., sc. ....... ap. .........., sectorul / judeţul
................,telefon
............................................,
posesor(oare) al B.I./ C.I.
seria ………….. nr. …………., CN
……………………………………, asigurat la C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. vă rog să-mi
aprobaţi, internarea pentru
Balneofizioterapie
şi recuperare în Sanatoriul de Balneofizioterapie şi recuperare medicală ,,Dr.
Dimitrie Cantemir”
Bălţăteşti, în perioada
....................................
.
Anexez următoarele
documente:
-
adeverinţă de salariat din care să
rezulte că sunt achitate la zi asigurările de sănătate (pentru personalul
activ) sau talon de pensie (pentru pensionari);
-
copie xerox a cererii contract de
asigurare la C.A.S.A.O.P.S.N.A.J.;
-
alte
documente (pentru revoluţionari, veteran sau persoane fără venit sau aflate în
întreţinerea unei asigurat C.A.S.A.O.P.S.N.A.J.);
-
documente care atestă starea de sănătate
pentru informarea medicului la examenul clinic la intrarea în sanatoriu
(radiografii, analize);
La internare voi
prezenta ,,biletul de trimitere pentru servicii medicale clinice/ biletul de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de
sănătate” aprobat cu
Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 1777/ 29.12.2011 şi adeverinţa de la C.A.S.A.O.P.S.N.A.J.
care să ateste calitatea de asigurat.
Precizare: la internare mă
oblig să nu fiu însoţit(ă) de animale de companie.
Data: Semnătura
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu